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山西省安全技術防范從業單位 資 質 證 申 請 表

瀏覽次數:2316    作者:kzqy    發布時間:2016-08-26 10:53:34    字號:        

證書編號:

 

 

山西省安全技術防范從業單位

資 質 證 申 請 表

 

 

申請單位:                   (蓋章)

                       地    址:                                                     

郵    編:                           

負 責 人:                           

電    話:                           

聯 系 人:                           

電    話:                           

填報日期:                           

 

 

 

山西省公安廳安全技術防范管理辦公室制


填 寫 說 明

 

一、此表一式兩份,要求打印,內容要真實完整,表內各項如填寫不下,可另加附頁(A4紙規格)。

二、部分欄目填寫說明:

1、“證書編號”由省公安廳安全技術防范管理辦公室填寫。

2、“申請單位”指申請備案的單位在工商管理部門注冊的合法名稱。

3、“經濟性質”指全民、集體、個體、合資、獨資及股份制等。

4、“負責人”指企業的董事長、總經理(經理)、廠長等。

5、“已獲資質情況”指企業已獲相關資質情況,比如“工程監理資質”等。

6、“申請項目”指申請技防系統設計、安裝、監理、運營資質范圍。

7、“申請等級”指所申請的資質等級。

8、“機構設置情況”應以框圖形式表示企業的部門設置及人員編制情況。

9、“從業時間” 指從事安全技術防范行業從業年限。

  

單位名稱

 

單位地址

 

辦公電話

 

電子郵箱

 

注冊資金

 

經濟性質

 

法人代表

 

移動電話

 

負 責 人

 

移動電話

 

營業執照注冊號

    

組織機構代碼

 

已獲資質情況

 

申請項目

 

申請等級

 

企業人數

管理人員

高級工程師

工程師

助理工程師

技術員

其他

合  計

 

 

 

 

 

 

 

機 構 設 置 情 況

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


管理及技術人員名錄

序號

姓  名

身 份 證 號

文化程度

專  業

職 稱

工作崗位

培訓證號

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 法 定 代 表 人 簡 介

 

姓   名

 

年齡

 

性別

 

民族

 

一寸免冠照  片

身份證號

 

學歷

 

專   業

 

職      務

 

從業時間

 

職稱及證號

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本人簽章:

 

 

                                         年    月   日

 


企 業 經 理 簡 介

 

姓   名

 

年齡

 

性別

 

民族

 

一寸免冠照  片

身份證號

 

學歷

 

專   業

 

職務/職稱

 

從業時間

 

培訓情況

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本人簽章:

 

 

                                         年    月   日

 


技 術 負 責 人 簡 介

 

姓   名

 

年齡

 

性別

 

民族

 

一寸免冠照  片

身份證號

 

學歷

 

專   業

 

職務/職稱

 

從業時間

 

培訓情況

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本人簽章:

 

 

                                         年    月   日

 

主要儀器設備明細表

序號

名稱和型號規格

數量

生產地及出廠日期

機身號碼

使用現況

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


最近二年內竣工驗收通過的主要技防系統

  項目

序號

名     稱

工程等級

工程總額

完成時間

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

6

 

 

 

 

7

 

 

 

 

8

 

 

 

 

9

 

 

 

 

10

 

 

 

 


   質量保證體系目錄

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

企業法定代表人聲明

 

本人          鄭重聲明:

本企業此次填報的《山西省安全技術防范從業單位資質證申請表》及附件材料的全部內容、材料是真實有效的。本企業無違法、違規經營行為,主要管理人員及技術人員無故意犯罪被刑事處罰記錄。

 

 

 

 

 

                         企業法定代表人:(簽名)                 

 

 

                                                                (公章)

 年   月    日

 

 

 

市公安局

 

技防管理部門

 

初審意見

 

經辦人意見:

 

                                             年    月    日

 

審核意見:

 

 

 

                                              

   (公章)

年    月    日

省公安廳

 

技防管理部門

 

審核意見

 

經辦人意見:

 

 

 

                                             年    月    日

 

審核意見:

 

 

 

(公章)

                                             

年    月    日

 

審批意見:

 

 

 

                                                  (公章)

                                               年    月    日

資 質 范 圍

 

資質證書編號

 

資質等級

 

備    注

 

 

 

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